Pressekonferenz 2020

Dr. med. Peter Heinz

Moderne Diagnostik für erfolgreiche Therapien

Augenärzte fordern: Mehr bildgebende Verfahren in den EBM

Auf bildgebende diagnostische Verfahren setzen Augenärzte bei der Versorgung ihrer Patienten schon lange. Sie fotografieren den Augenhintergrund, um krankhafte Veränderungen zu dokumentieren, sie machen mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) hochauflösende Schichtbilder der Netzhaut, und sie nutzen noch etliche andere Verfahren, die helfen, krankhafte Prozesse zu erkennen und zu verstehen. Im gerade beginnenden Jahrzehnt gewinnen diese Verfahren im Kontext der sogenannten künstlichen Intelligenz an Bedeutung. Auch wenn die Algorithmen, die nun für die Auswertung der Bilder eingesetzt werden, von wirklich "künstlicher Intelligenz" noch weit entfernt sind, werden diese Entwicklungen immer wichtiger: Automatisierte Verfahren unterstützen die Augenärzte bei der Beurteilung der einzelnen Bilder.

Honorarsystem verharrt auf dem Stand der 1990er Jahre
Das Honorarsystem in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist jedoch noch weit entfernt davon, diesen Entwicklungen Rechnung zu tragen. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), der die Grundlage für die Abrechnung der einzelnen ärztlichen Leistungen ist, verharrt auf dem Stand der 1990er Jahre. Augenärzte erhalten seit jeher für Fotografien keinerlei Honorar. Dabei sollte es heute bei vielen Augenerkrankungen Standard sein, Fotos anzufertigen. Und sie sind eine wichtige Grundlage für den Einsatz von Algorithmen: Ohne gute, nach standardisierten Vorgaben angefertigte Bilder fehlt die Grundlage für eine automatisierte Auswertung.
Jeder Augenarzt und jede Augenärztin kennt solche Beispiele aus der Praxis: Ein Patient kommt mit einem Bindehauttumor in die Praxis. Das kann ein harmloser Nävus sein - eine gutartige Fehlbildung wie es auch ein Muttermal ist (Abbildungen 1 und 2). Es kann aber auch ein bösartiger Tumor sein. Deshalb gilt es genau hinzuschauen und den Verlauf zu beobachten: Verändert er sich von einer Untersuchung zur nächsten? Dies lässt sich jedoch ohne eine Fotografie nicht dokumentieren. Ein anderes Beispiel ist das Netzhautscreening bei Menschen mit Diabetes: Sie sollen regelmäßig augenärztlich untersucht werden, um bei Schäden an der Netzhaut rechtzeitig reagieren zu können. Auch hier ist es unerlässlich, bei jeder Untersuchung Fotos der Netzhaut anzufertigen, um Veränderungen im Detail nachvollziehen zu können (Abbildungen 3 und 4).
Die tägliche Praxis beweist seit Jahren, dass Fotografien ein wertvolles Mittel sind, um den Krankheitsverlauf und den Therapieerfolg zu beurteilen. Gute Fotos erfordern jedoch eine gute technische Ausstattung und das entsprechende Know-how. Die standardisierte Befunderhebung und die systematische Archivierung sind mit einem erheblichen Aufwand verbunden, den Augenärzte bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen jedoch nicht abrechnen können. Der EBM sieht das Foto als diagnostische Leistung in der Augenheilkunde schlicht nicht vor.

Verzicht auf Bilddokumentation wird bestraft
Wenn Augenärzte nun aber auf die Fotodokumentation verzichten, machen sie sich unter Umständen strafbar. Im Jahr 2016 verurteilte das Oberlandesgericht Hamm einen Augenarzt, der es unterlassen hatte, bei einem Glaukompatienten schon vor Beginn der Behandlung im Jahr 1998 eine Bilddokumentation des Sehnervenkopfes anzulegen (Urteil vom 15.01.2016, AZ 26 U 48/14).
Augenärzte müssen also eine Bilddokumentation anlegen, können sie aber nicht gemäß EBM abrechnen. Bleibt die Option, diese den Patienten als Individuelle Gesundheitsleistung in Rechnung zu stellen - doch wenn Augenärzte das tun, sehen sie sich einmal mehr von Krankenkassen, Verbraucherzentralen und Gesundheitspolitikern als "Abzocker" verunglimpft.

Forderungen der Augenärzte
Deshalb fordert der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands, dass sowohl die Netzhautfotografie als auch die Vorderabschnittsfotografie als diagnostische Leistungen in den EBM aufgenommen werden.
Eine ähnliche Situation wie bei der Fotografie findet sich bei der OCT: Erst nach langem Ringen konnte dieses Verfahren im vergangenen Oktober für zwei Indikationen in den EBM eingebracht werden. Nur bei den Diagnosen Altersabhängige Makuladegeneration und diabetisches Makulaödem kann das Verfahren bei Kassenpatienten abgerechnet werden. Dabei ist die OCT für Augenärzte längst ein unverzichtbares Werkzeug für die Verlaufskontrolle etlicher Augenerkrankungen. Deshalb sollte - auch angesichts der ständigen Weiterentwicklung dieser Technologie - die Aufnahme weiterer Indikationen in den EBM diskutiert werden.

Nutzen ist unbestritten, aber der evidenzbasierte Nachweis fehlt
Bisher scheitert die Aufnahme diagnostischer Leistungen in der Augenheilkunde in den EBM, weil die hohen Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (GBA) nicht erfüllbar sind. Der GBA fordert einen evidenzbasierten Nachweis dafür, dass sich der Einsatz der Diagnostik positiv auf die Sehschärfe oder andere Sehparameter auswirkt. Diesen Nachweis in wissenschaftlichen Studien zu erbringen, ist jedoch kaum machbar und wäre mit einem enormen Aufwand verbunden.
Die Wissenschaftler selbst stellen den Nutzen der bildgebenden Verfahren ohnehin nicht in Frage. Ihre Forschungsprojekte befassen sich vielmehr damit, wie Augenärzte, unterstützt durch Auswertungsalgorithmen, Fotos, OCT-Aufnahmen und andere Bildbefunde, künftig so auswerten können, dass die Diagnosestellung zum Wohle der Patienten weiter verbessert wird.
Es muss eine Selbstverständlichkeit sein, dass die Erhebung und die ärztliche Auswertung dieser Befunde, die die Grundlage für die neuen Technologien sind, auch bei Kassenpatienten angemessen honoriert werden.

Fazit
Bildgebende Verfahren wie die digitale Fotografie sind in der Augenheilkunde wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie von Augenkrankheiten. Das Honorarsystem der gesetzlichen Krankenversicherung sieht für die meisten dieser diagnostischen Leistungen jedoch kein Honorar vor. In Zeiten, in denen Computeralgorithmen eingesetzt werden, um die Erkennung von Augenkrankheiten immer weiter zu verbessern, gewinnen die Bildbefunde als die Basis dieser neuen Technologien enorm an Bedeutung. Umso mehr muss es ein angemessenes Honorar für den Aufwand geben, der mit der Erhebung und der Auswertung dieser Befunde verbunden ist.


Dr. med. Peter Heinz
1. Vorsitzender des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands e.V.
Tersteegen Str. 12
40474 Düsseldorf
Tel.: 02 11/4 30 37 00
Fax: 02 11/4 30 37 20
E-Mail: bva@augeninfo.de
www.augeninfo.de


Abbildung 1: Das Bild zeigt ein Karunkelnävus im linken Auge. Das ist ein Muttermal im inneren Lidwinkel des Auges.


Abbildung 2: Die Kontrollaufnahme nach einem Jahr zeigt keine Veränderung - es gibt keinen Hinweis auf eine bösartige Entartung des Tumors.


Abbildung 3: Dies ist ein Foto der Netzhaut eines Patienten mit proliferativer Diabetischer Retinopathie. In der Mitte des Bildes ist die Stelle des schärfsten Sehens zu sehen (Makula), links davon der Sehnervenkopf (Papille), noch weiter links, zur Nase hin, finden sich Gefäßneubildungen (Neovaskularisationen).


Abbildung 4: Sechs Monate später haben die Neovaskularisationen massiv zugenommen, ebenso vitreomakuläre Traktionen. Das heißt, aufgrund von Veränderungen im Glaskörper des Auges wird Zug auf die Netzhaut ausgeübt. Die Gefahr einer Netzhautablösung nimmt zu.