Pressekonferenz 2019

Prof. Dr. Robert P. Finger

Kann man die frühe AMD mit einem Laser behandeln?

Neue Stellungnahme zur Lasertherapie von Drusen bei Altersabhängiger Makuladegeneration

Keine andere Augenkrankheit bedroht das Sehvermögen so vieler älterer Patienten wie die Altersabhängige Makuladegeneration (AMD): Knapp sieben Millionen Menschen in Deutschland sind von Frühstadien der AMD betroffen [1]. Bei einer Untersuchung der Netzhaut erkennt der Augenarzt bei ihnen „Drusen“, das sind Ablagerungen von Stoffwechselprodukten im Bereich des Sehzentrums – der Makula. Dies sind die ersten Anzeichen, die in den meisten Fällen noch keine Symptome hervorrufen. Doch wenn die Krankheit fortschreitet, kommt es zu einer Sehverschlechterung in der Mitte des Gesichtsfelds: Gerade da, wo man hinschaut, kann man nicht mehr scharf sehen. Lesen wird schwer bis unmöglich und man erkennt die Gesichter der Personen nicht mehr, die einem gegenüber stehen. An einem solchen Spätstadium der AMD leiden etwa 480.000 Menschen in Deutschland [1].

Makula lutea
Die „Makula lutea“ (gelber Fleck) bezeichnet den zentralen Bereich der Netzhaut. Hier finden sich viele lichtempfindliche Zellen (Fotorezeptoren), die dem Menschen das Detail- und Farbensehen ermöglichen. Die Makula lutea hat einen Durchmesser von knapp fünf Millimetern. In ihrem Zentrum befindet sich die Sehgrube mit einem Durchmesser von nur 0,3 Millimetern. Dies ist die Stelle des schärfsten Sehens, denn hier sind die Fotorezeptoren besonders dicht angesiedelt. Diese Zellen benötigen für den Sehprozess viel Energie, sie sind auf eine gute Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen angewiesen. Diese Versorgung wird bei der AMD schlechter, mit der Folge, dass Fotorezeptoren absterben.

Altersabhängige Makuladegeneration – frühe und späte Formen
Bei der AMD unterscheiden Augenärzte zwischen der langsam fortschreitenden frühen Form und der aggressiveren Form der späten AMD. Die frühe AMD schreitet im Durchschnitt über einen Zeitraum von zehn Jahren zu einer späten AMD voran und verursacht wenige bis keine Symptome. Je nach Ausmaß der Ablagerungen (Drusen) und weiteren Veränderungen der Pigmentierung der Netzhaut unterteilt man die frühe AMD noch in ein sehr frühes und in ein mittleres Stadium. Bislang gibt es keine spezifischen Therapien, die das Entstehen oder Voranschreiten der AMD verhindern oder verlangsamen. Rauchen ist ein Risikofaktor und Personen mit erkrankten direkten Familienangehörigen haben ein erhöhtes Risiko. Die Einnahme von Spurenelementen und Vitaminen nach dem ARED-Studienschema scheint das Voranschreiten bei einigen Betroffenen zu verlangsamen.
Die späte AMD, von der etwa sechs bis sieben Prozent aller AMD-Patienten betroffen sind, kann man in eine trockene und eine feuchte Form unterteilen. Bei der trockenen Form, die zirka ein Drittel der Patienten mit später AMD betrifft, sterben nach und nach die Fotorezeptoren ab und das Gewebe verkümmert (Atrophie). Die Betroffenen können Farben nicht mehr so gut unterscheiden und die Sehschärfe lässt nach, bis schließlich in der Mitte des Gesichtsfelds ein blinder Fleck entsteht. Das äußere Gesichtsfeld bleibt dabei erhalten, so dass eine Orientierung im Raum möglich bleibt.
Bei etwa zwei Drittel der Patienten mit später AMD tritt die rasch fortschreitende feuchte AMD auf: In der Netzhaut bilden sich neue Blutgefäße, die jedoch mehr Schaden anrichten als dass sie die Versorgung der Fotorezeptoren verbessern würden. Sie sind undicht, so dass Flüssigkeit in das Gewebe austritt. Die Netzhaut wird von der darunterliegenden Zellschicht, dem retinalen Pigmentepithel abgehoben. Bei dieser Form der Krankheit sehen die Patienten verzerrt:
Gerade Linien – wie etwa die Fugen zwischen Kacheln – erscheinen ihnen verbogen.

Noch keine wirksame, zugelassene Therapie für Frühstadien
Während die späte feuchte AMD mit Medikamenten, die direkt ins Augeninnere gegeben werden, aufgehalten werden kann, gibt es bisher keine wirksame Therapie zur Behandlung der trockenen AMD und der AMD-Frühstadien (sehr frühe und mittlere AMD). Ein neuer Ansatz, der gegenwärtig erforscht wird, sind sogenannte „Mikropuls“- beziehungsweise „Subthreshold-Laserverfahren“, für die ein Mikropuls- bzw. Nanosekundenlaser eingesetzt wird. Dabei werden bestimmte Punkte in der Netzhaut mit ultrakurzen Laserpulsen behandelt. Dies soll eine Immun­antwort des Körpers hervorrufen und die Bildung neuer Zellen anregen.

Stellungnahme der Fachgesellschaften
Der Berufsverband der Augenärzte (BVA), die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und die Retinologische Gesellschaft (RG) weisen in einer vor Kurzem veröffentlichten Stellungnahme jedoch darauf hin, dass gegenwärtig kein ausreichender wissenschaftlicher Nachweis vorliegt, um die Wirksamkeit und auch die möglicherweise negativen Wirkungen dieses Verfahrens bei der AMD beurteilen zu können [3]. Die Fachgesellschaften fordern deshalb, dass retinale Lasertherapien bei AMD-Frühstadien nicht außerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden sollten.

Aktuelle Studienergebnisse
Die Stellungnahme berücksichtigt die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie, die im September 2018 in der Fachzeitschrift „Ophthalmology“ veröffentlicht wurde [2]. An der „Laser Intervention in Early Age-Related Macular Degeneration“ (LEAD)-Studie nahmen 292 Patienten teil, bei denen in beiden Augen große Drusen zu erkennen waren und die sich somit im Stadium einer mittleren AMD befanden, jedoch noch keine Anzeichen einer späten AMD – insbesondere keine Atrophie – aufwiesen. Die Patienten erhielten entweder alle sechs Monate eine Behandlung mit dem neuen Laserverfahren oder eine Scheintherapie. Im Verlauf von drei Jahren wurde beobachtet, wie sich in beiden Gruppen das Fortschreiten der Krankheit entwickelte. Insgesamt ergab sich dabei jedoch keine signifikante Verlangsamung der Progression zu einer fortgeschrittenen AMD durch die Lasertherapie. Eine – zu Studienbeginn nicht geplante – Analyse einzelner Gruppen der Patienten zeigte, dass die Therapie je nach der Lokalisation der Drusen in Bezug zum retinalen Pigmentepithel (RPE) unterschiedliche Auswirkungen zeigte. Bei 222 Studienteilnehmern fanden sich zu Studienbeginn ausschließlich konventionelle Drusen, die unter dem RPE lagen. Das RPE ist die Zellschicht, über die der Stoffwechsel der Fotorezeptoren erfolgt. Bei diesen Patienten war die Therapie erfolgreich, das heißt, das Fortschreiten der Krankheit zu einer späten trockenen AMD konnte verzögert werden. Bei den 70 Teilnehmern, die neben konventionellen Drusen auch oberhalb des RPE angesiedelte, sogenannte „retikuläre Pseudodrusen“ aufwiesen, zeigte sich jedoch unter der Behandlung eine deutlich erhöhte Progressionsrate zu trockenen Spätformen der AMD. Hier schadete die Behandlung also eher, als dass sie nutzte.

Kritik der Fachgesellschaften
Die Fachgesellschaften sehen einige Punkte der LEAD-Studie kritisch. So legten die Studien­leiter fest, wo die Laserherde zu setzen waren und wie häufig die Behandlung wiederholt werden sollte, ohne dass dazu vorab Tests stattgefunden hätten. Bei der Entwicklung neuer Medikamente sind beispielsweise Dosisfindungsstudien üblich – analog hätte man auch hier vorab das Behandlungsprotokoll testen sollen. Damit hätte man beispielsweise prüfen können, ob schon eine geringere Anzahl an Laserherden ausreicht oder ob eine höhere Anzahl an Laserherden die Wirksamkeit der Therapie noch gesteigert hätte.
Daneben richtet sich die Kritik auch auf die Definition des Studienziels. Bei dem primären Endpunkt, der Progressionsrate zu einer späten AMD, wurde nicht zwischen trockener und feuchter AMD unterschieden. Alle früheren Studien, die sich mit der Behandlung von Drusen mit einem Laser befassten, konzentrierten sich dagegen auf das Fortschreiten hin zu einer feuchten AMD. Legt man dieses Kriterium an die Ergebnisse der LEAD-Studie an, so zeigt sich auch hier kein Vorteil der Behandlung mit dem Nanosekundenlaser: Eine feuchte AMD entwickelte sich bei der LEAD-Studie in der Gruppe der behandelten Patienten ebenso häufig wie in der Kontrollgruppe (7 von 119 Patienten in der mit dem Laser behandelten Gruppe gegenüber 5 von 124 Patienten in der Kontrollgruppe).

Patientenauswahl von großer Bedeutung
Die zunächst nicht geplante Subgruppenanalyse zeigte, dass die neue Lasertherapie bei einigen Patienten sogar Schaden anrichten kann. Offensichtlich ist es von großer Bedeutung, dass zunächst eine sorgfältige Einschätzung erfolgt, ob die Lasertherapie für einen Patienten in Frage kommt. Bei Patienten mit retikulären Pseudodrusen ist besondere Vorsicht geboten. Dabei ist aber noch unklar, ob retikuläre Pseudodrusen überhaupt vorkommen dürfen und – falls ja – wie hoch die Anzahl an retikulären Pseudodrusen maximal sein darf, wenn ein Patient die Behandlung erhalten soll.

Nebenwirkungen
Schließlich befasst sich die Stellungnahme mit möglichen unerwünschten Nebenwirkungen der neuen Lasertherapie: Bei zehn Patienten in der Behandlungsgruppe traten insgesamt elf Blutungen in der Netzhaut im Bereich eines Laserherdes auf. Sie heilten ohne weitere Komplikationen wieder ab. Doch es ist bisher unklar, ob der kurze Puls des Nanosekundenlasers zu einem erhöhten Blutungsrisiko führt. Deshalb raten die Fachgesellschaften davon ab, bei AMD im Bereich der Makula mit einem Nanosekundenlaser Pulse zu setzen.

Fazit
Um die mittel- und langfristige Wirksamkeit des Nanosekundenlasers zu beurteilen, sind weitere, größere, kontrollierte klinische Studien notwendig. Die bisher vorliegenden Ergebnisse reichen nicht aus, um die Wirksamkeit dieses Verfahrens und möglicherweise negative Wirkungen bei der AMD beurteilen zu können. Alle Arten von Laserbehandlungen der Netzhaut bei trockener AMD sollten deshalb nicht außerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden.

Quellen:

  1. Ergebnisse der Gutenberg Gesundheitsstudie, veröffentlicht auf:
    https://www.woche-des-sehens.de/infothek/zahlen-und-fakten/augenkrankheiten-zahlen-fuer-deutschland/
  2. Guymer RH et al.
    Subthreshold Nanosecond Laser Intervention in Age-Related Macular Degeneration:
    The LEAD Randomized Controlled Clinical Trial.
    Ophthalmology. 2018 Sep 20. pii: S0161-6420(18)32135-3. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.09.015. [Epub ahead of print]
  3. Ergänzende Stellungnahme des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und der Retinologischen Gesellschaft:
    Lasertherapie von Drusen bei altersabhängiger Makuladegeneration (AMD), Stand: Oktober 2018.
    https://www.dog.org/?cat=7#9

Prof. Dr. med. Robert P. Finger
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Prof. Dr. med. Carsten Framme
Direktor der Universitätsklinik für Augenheilkunde
Medizinische Hochschule Hannover
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