Pressekonferenz 2017

Prof. Dr. Nicolas Feltgen

Wenn es plötzlich dunkel wird

Was tun bei retinalem Arterienverschluss?

Die Vorstellung ist, gelinde gesagt, erschreckend: Von einem Moment auf den anderen sieht man auf einem Auge nichts mehr. Keine Vorwarnung, keine Schmerzen – als würde das Auge einfach „abgeschaltet“. Die Krankheit, die hinter diesem bedrohlichen Symptom steckt, ist zwar selten, aber alles andere als harmlos: ein retinaler Arterienverschluss (RAV). Eine Arterie, die die Netzhaut des Auges versorgt, ist verschlossen. Dadurch wird die Netzhaut nicht mehr mit Sauerstoff versorgt und schon nach wenigen Stunden tritt ein nicht wieder gut zu machender Schaden ein.

Vor wenigen Monaten haben die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), die Retinologische Gesellschaft (RG) und der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) eine Leitlinie veröffentlicht, die das verfügbare Wissen über Diagnostik und Therapie retinaler Arterienverschlüsse bündelt und den behandelnden Ärzten Empfehlungen für ihr Vorgehen an die Hand gibt. Die evidenzbasierte S2-Leitlinie wurde auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht. Die Autoren haben systematisch wissenschaftliche Belege zur Diagnostik und zur Therapie retinaler Arterienverschlüsse gesucht, gesichtet und bewertet und daraus Empfehlungen abgeleitet.

Eine seltene Krankheit

Ein RAV tritt nur selten auf. Unter 10000 Patienten in augenärztlicher Behandlung finden sich zwischen ein und 15 Menschen mit einem RAV. Noch seltener ist es, dass ein RAV in den ersten 48 Stunden nach seinem Auftreten erkannt wird: Dies ist pro Jahr durchschnittlich bei lediglich 8,5 von einer Million Menschen der Fall. Der RAV ist eine Krankheit der älteren Erwachsenen – am häufigsten tritt er im Alter zwischen 65 und 70 Jahren auf. 90 Prozent der Betroffenen sind älter als 40 Jahre. Mit zunehmender Alterung der Gesellschaft ist daher damit zu rechnen, dass die Anzahl der Patienten mit RAV in den Augenarztpraxen zunehmen wird.

So selten die Krankheit auch ist, jeder Fall unterscheidet sich vom anderen. Bei der Einteilung spielen die Ursachen, die Ausprägung und die Persistenz – also die Dauer der Symptome – eine Rolle.

Ursachen

Die meisten Verschlüsse gehen – wie bei einem ischämischen Schlaganfall – auf eine Embolie zurück: Ein Pfropf, der möglicherweise aus einer Halsschlagader stammt oder der sich infolge eines Vorhofflimmerns im Herzen gebildet hat, gelangt bis in die Arterie des Auges. Diese Fälle machen etwa 90 bis 95 Prozent der RAV aus. Bei etwa fünf Prozent der Patienten verursacht eine Entzündung der Schläfenarterien, eine Arteriitis temporalis, den Gefäßverschluss.

Ausprägung

Je nachdem, welches Blutgefäß betroffen ist – die Zentralarterie (Abbildung 1), die zilioretinale Arterie (Abbildung 2) oder ein Arterienast (Abbildung 3 a und b) – werden unterschiedliche Bereiche der Netzhaut geschädigt.

Persistenz

Als „Amaurosis fugax“, eine flüchtige Erblindung, bezeichnet man einen kurzzeitigen RAV, der sich spontan ohne Behandlung komplett zurückbildet. Auch wenn diese Erblindung möglicherweise nur wenige Augenblicke oder Minuten dauert, sollten die Betroffenen das als ernstes Warnsignal sehen, denn dies kann ein Anzeichen eines drohenden Schlaganfalls sein. Nach einer Amaurosis fugax kann der Augenarzt bei der Untersuchung des Augenhintergrunds keine Anzeichen des RAV erkennen. Von einem transienten, also vorübergehenden, Verschluss ist die Rede, wenn die Arterie zwar wieder frei wird, bei der Untersuchung aber bereits Zeichen der RAV sichtbar sind. Ein persistierender Verschluss liegt vor, wenn das Blutgefäß nur verzögert oder gar nicht mehr durchlässig wird.

Wenig bekannt

Nur wenige Menschen wissen um diese Krankheit und gehen sofort bei den ersten Symptomen zum Augenarzt. Die allermeisten Patienten, die sich mit einem Verschluss der Zentralarterie in der Praxis vorstellen, nehmen nur noch einen schwachen Lichtschein oder eine Handbewegung vor den Augen wahr. Ist „nur“ ein Arterienast betroffen, kann die Sehschärfe besser sein. Wenn die zilioretinale Arterie nicht mitbetroffen ist, kann es sein, dass die Makula, die Stelle des schärfsten Sehens, noch durchblutet wird, so dass die zentrale Sehschärfe erhalten bleibt, obwohl das Gesichtsfeld rundum bereits komplett erloschen ist.

Diagnostik

Zur Untersuchung gehören Fragen nach Vorerkrankungen – etwa um Hinweise zu gewinnen, ob eine Embolie oder eine Gefäßentzündung den Verschluss verursacht hat. Der Augenarzt prüft die Reaktion der Pupille und testet die Sehschärfe. Es folgt eine gründliche Untersuchung des vorderen Augenabschnitts und des zentralen Augenhintergrunds, eine Untersuchung der Schläfenarterie und im Anschluss eine Besprechung des Befunds mit Ratschlägen zum weiteren Vorgehen. Im einzelnen Fall können darüber hinaus noch weitere Untersuchungen – etwa mittels Optischer Kohärenztomographie oder Fluoreszeinangiographie – sinnvoll sein.

Enges Zeitfenster für Therapieversuche

Experimente mit Tieren weisen darauf hin, dass schon viereinhalb Stunden nach einem Verschluss der Zentralarterie ein nicht mehr gutzumachender Schaden an der Netzhaut entstanden ist. In der Praxis zeigt sich jedoch, dass nur ein kleiner Teil der Patienten bereits wenige Stunden nach dem Ereignis in die Augenarztpraxis kommt. Das heißt, den meisten Patienten müssen die Augenärzte mitteilen, dass der entstandene Sehverlust nicht mehr mit therapeutischem Handeln rückgängig gemacht werden kann. Es besteht lediglich eine geringe Hoffnung auf eine gewisse spontane Besserung in den ersten Tagen nach dem Ereignis. Das weitere Vorgehen konzentriert sich dann – im Falle einer Embolie – darauf, weitere Schlaganfälle zu vermeiden. Denn es ist bekannt, dass das Risiko für einen Schlaganfall nach einem RAV deutlich erhöht ist. Verursachte eine Arteriitis temporalis den Verschluss, dann muss die Entzündung behandelt werden, um das Risiko der Erblindung des zweiten Auges zu verringern.

Keine Standardtherapie

Aber selbst wenn Patienten schon früh zur Untersuchung kommen: Eine Standardtherapie für die Behandlung des RAV gibt es nicht. Es existieren kaum wissenschaftlich kontrollierte qualitativ hochwertige Studien, die eine geeignete Basis für eine Empfehlung darstellen. Bei den vorliegenden Untersuchungen fehlt oft eine unbehandelte Kontrollgruppe, die einen möglichen Spontanverlauf aufzeigen kann. Da der Erwartungsdruck der betroffenen Patienten verständlicherweise hoch ist, fällt es Augenärzten oftmals schwer, ihnen zu sagen, dass es keine zuverlässig wirksame Behandlung gibt.

Bei einer Verschlusszeit unter viereinhalb Stunden kann eine intravenöse Lysetherapie erwogen werden, wie sie auch in der Therapie von Schlaganfällen eingesetzt wird. Hierbei ist jedoch genau zu prüfen, ob Kontraindikationen vorliegen. Bei der Lysetherapie wird ein Medikament in die Venen injiziert, das den Blutfluss verbessern und das Blutgerinnsel auflösen soll.

Vermeidung weiterer Schäden

Das weitere Vorgehen des behandelnden Augenarztes gilt der Vermeidung zusätzlicher Schäden. Aufgrund der mangelnden Therapiemöglichkeiten sind weiterführende diagnostische Maßnahmen fast als bedeutsamer einzustufen als eine mögliche Therapie: Es kann davon ausgegangen werden, dass durch das Erkennen und das Behandeln der zugrundeliegenden kardiovaskulären Risikofaktoren weitere Ereignisse verhindert werden können. In erster Linie ist hierbei der Schlaganfall zu nennen. Das Besondere an der Leitlinie ist, dass sie in enger Abstimmung mit führenden Kardiologen und Neurologen erstellt wurde. Durch die Analogie zum Schlaganfall können viele pathophysiologische Abläufe, diagnostische Empfehlungen und Therapieversuche von der Schlaganfallbehandlung abgeleitet werden. Auch deshalb ist es unumgänglich, für die weitere Abklärung einen Internisten und/oder Neurologen hinzuzuziehen.

Eventuell ist es sinnvoll, dass der Patient für einige Tage stationär aufgenommen wird, um ein Langzeitprofil des Blutdrucks, ein Langzeit-EKG und weitere Untersuchungen zu machen. Ideal wäre hier eine Versorgung in einer spezialisierten Station (z.B. Stroke-Unit). Noch immer werden die meisten Patienten aber traditionell in einer Augenklinik behandelt, die wiederum auf konsiliarische Mitbeurteilung angewiesen ist. An dieser Stelle muss bei den neurologischen und internistischen Fachabteilungen noch mehr Verständnis für das Krankheitsbild und die diagnostische Abklärung geschaffen werden.

Wie lange sind die Patienten aber gefährdet, ein weiteres vaskuläres Ereignis zu erleiden? In einer koreanischen Studie scheint das Risiko erst vier Wochen nach dem RAV wieder normalisiert. Besonders in der ersten Woche nach Verschluss ist die Gefahr eines Schlaganfalls und eines Herzinfarktes besonders hoch. Daraus kann auch für Deutschland die Empfehlung abgeleitet werden, RAV-Patienten innerhalb der ersten Woche nach dem Verschlussereignis nach Möglichkeit stationär zu behandeln.

Keinesfalls darf eine zugrundeliegende Arteriitis temporalis übersehen werden. Auch falls keine typischen Symptome bestehen, muss daran gedacht werden. Bei einer Arteriitis temporalis besteht das Risiko, dass infolge der Entzündung auch das zweite Auge innerhalb kurzer Zeit erblindet. Die Folgen sind für den Einzelnen katastrophal. Deshalb ist bereits im Verdachtsfall eine hochdosierte Kortisontherapie gerechtfertigt.

Nach einem RAV sollten in der Augenarztpraxis zudem Kontrolluntersuchungen stattfinden, denn es können in der Folge noch weitere Probleme auftreten. In welchen Abständen diese Untersuchungen sinnvoll sind, bespricht der Augenarzt mit dem Patienten im Einzelfall.

Fazit

Der retinale Arterienverschluss ist eine seltene Krankheit, die vor allem ältere Menschen betrifft. Das Sehvermögen verschlechtert sich plötzlich gravierend, Schmerzen treten nicht auf. Eine neue Leitlinie fasst das aktuelle Wissen über die Krankheit zusammen. Die Chancen, dass sich das Sehvermögen wieder bessert, sind gering; eine Standardtherapie gibt es nicht. Besondere Bedeutung hat jedoch die Sekundärprävention. Es gilt, Schäden wie einem weiteren Schlaganfall oder der Erblindung des zweiten Auges vorzubeugen. Die Betroffenen benötigen einen Lotsen, der sie durch das diagnostische Dickicht begleitet. Deshalb ist es unabdingbar, sich trotz der schlechten Visusprognose beharrlich für die Patienten einzusetzen.

Quelle:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/045-013l_S2e_Retinale_Arterienverschluesse_2017-01.pdf


Prof. Dr. Nicolas Feltgen
Universitäts-Augenklinik Göttingen
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Abbildung 1: Kompletter Zentralarterienverschluss, zwölf Stunden nach den ersten Symptomen mit einem deutlichen zentralen Ödem und kirschrotem Fleck. Visus Handbewegung.


Abbildung 2: Isolierter Verschluss einer zilioretinalen Arterie. Visus 1,0.


Abbildung 3: Verschluss eines Arterienastes mit dichten Cotton-wool-Herden am unteren und zentralen Papillenrand, aber auch einem deutlichen retinalen Ödem unterhalb der Makula. Visus 0,4


Abbildung 4: Gleicher Patient wie in Abbildung 3 nach vier Wochen. Das retinale Ödem ist nur noch zu erahnen, Reste der Cotton-wool-Herde sind noch sichtbar. Visus 0,8.